Soile Juvonen  

Borrelioosi on yleisin punkkien (puutiaisten) levittämä infektiosairaus Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa. Tautia tavataan kuitenkin lähes kaikkialta maailmasta kaikista ikäryhmistä. Borreliabakteeri siirtyy ihmisen elimistöön esimerkiksi punkin pureman kautta. Bakteeria ei esiinny kuitenkaan jokaisessa punkissa. Sen esiintymisen on arvioitu vaihtelevan alueellisesti 5 – 50 % punkeista. Bakteeria on löydetty myös esimerkiksi hyttysistä, kirpuista, paarmoista jne. Puolassa tehdyssä tutkimuksessa yli 3% kerätyistä hyttysistä kantoi borrelioosia aiheuttavaa bakteeria. Löydöksen todettiin vahvistavan epäilyä hyttysten osallisuudesta Borrelioosiin. (esim. Kosik-Bogacka ym. 2002, ks. myös Zakovska ym. 2002). Magnarellin ym. (1987) mukaan Bb bakteeri kykenee elämään hyttysessä noin 6 päivää.

Pureman tai piston kautta ihmisen tai eläimen elimistöön siirtyy bakteeri, spirokeetta, jota kutsutaan nimellä Borrelia burgdorferi (Bb). Bakteeri aiheuttaa joillekin vain lieviä ensivaiheen oireita ja toisille vaikeita oireita missä tahansa kudoksessa ja elimessä. Suomessa arvioidaan jopa noin  3000 - 9000  3000 - 9000 ihmisen sairastuvan Borrelioosiin vuosittain, mutta luku voi olla huomattavasti suurempi, sillä tautitapauksia ei rekisteröidä systemaattisesti. Tautitapausten määrien arviointi vaihtelee suuresti eri puolilla maailmaa. Esimerkiksi Saksassa arviot vuosittain ilmenevistä uusista tautitapauksista vaihtelevat 20 000 ja 100 000 välillä. Tarkkaa selvyyttä tautitapauksien määrästä ei siis ole, mutta yleisesti ollaan sitä mieltä, että ne ovat suuresti aliraportoituja - joidenkin arvioiden mukaan korkeintaan 16% tautitapauksista raportoitaisiin.

Borrelioosista käytetään englanninkielisessä kirjallisuudessa useita nimiä. Yleisimmin käytettyjä ovat Lyme Borreliosis (LB) ja Lyme disease (LD). Sairaus on saanut nimensä Pohjois- Amerikkalaisen Lymen kaupungin mukaan. Kaupungissa ilmeni 1970 - luvun puolivälissä epätavallisen paljon niveltulehdustapauksia. Kun asiaa tutkittiin, huomattiin että sairauden aiheuttaja oli bakteeri. Sairaus ei ole kuitenkaan uusi, vaan sitä on raportoitu Euroopassa erilaisilla nimillä (esim. erythema migrans ja acrodermatitis chronica atrophicans) jo vuodesta 1880.

Borreliabakteerit ovat gram – negatiivisia, anaerobisia, spirokeettoihin kuuluvia bakteereita. B. burgdorferi kasvaa hitaasti ja käyttää ravinnokseen pääasiassa glukoosia.. Se kasvaa parhaiten 33 – 35 asteen lämmössä (esim.Hubalek ym.1998). Borrelia burgdorferi voidaan jakaa useisiin alalajeihin. Monet niistä aiheuttavat sairauksia ihmisille ja/tai eläimille. Patogeenisesti merkittäviä ovat ainakin B. afzelii, B. burgdorferi ss ja B. garinii. Mm. Seuraavalta sivulta löytyy lisää tietoa alalajeista: http://www.pasteur.fr/recherche/borrelia/Borreliaspecies.html

Lisää tietoa Borrelioosista, borrelia bakteerista, pureman aiheuttamista ihomuutoksista, kuvia punkeista, sekä runsaasti linkkejä borrelioosia käsitteleville sivuille on mm. allaolevilla sivuilla. Huom! suomenkielistä tietoa Borrelioosista on saatavissa melko vähän. Tästä johtuen linkit, artikkelit ja tutkimukset joihin artikkelissa viitataan ovat englanninkielisiä. (Mikäli linkki ei aukea, niin leikkaa (ctrl C) ja liimaa (ctrl V) osoite osoiteriville.)

Lymen borrelioosi: tuntematon epidemia. Fletcher & Klaber: ”Miljoonien ihmisten, joiden diagnoosina on MS, fibromyalgia, Alzheimer, krooninen fatiikki tai jokin muu rappeuttava sairaus, oireiden syynä tai niiden taustalla saattaa olla borreliabakteerin aiheuttama infektiosairaus, Borrelioosi.” http://www.mercola.com/2001/jul/25/lyme_disease.htm

Borrelioosin diagnosoinnista, hoidosta jne. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lymedisease.html

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/lyme-links.html Yli 12 000 linkkiä Borrelioosista mm. Borrelioosin hoidosta, diagnostiikasta, lasten Borrelioosista, kuolemantapauksista, Borrelioosin yhteydestä muihin sairauksiin jne.

Huom! Borrelioosin diagnostiikasta löytyy tarkempaa tietoa kotisivuiltamme (klikkaa ”Borrelioositestit”)

Borrelioosi on usein vaikeasti diagnosoitavissa ja/tai hoidettavissa varsinkin silloin, kun se todetaan esimerkiksi vasta vuosien kuluttua tartunnasta, kun potilaalla on lisäinfektioita tai kun sairaus on muuttunut krooniseksi. Diagnosointia vaikeuttaa myös se, että tauti voi ilmetä missä tahansa yksittäisessä, mutta myös useammassa elimessä samanaikaisesti. Tästä johtuen suurin osa varsinkin pidempään sairastaneista potilaista on joutunut  ”lääkärikierteeseen” - potilas lähetetään erikoislääkäriltä toiselle ja kaikkien osapuolien kokonaiskuva sairaudesta hämärtyy. Borrelioosia sairastavien oireet voivat olla moninaisia. Borrelioosiin sairastuneet saavat useimmiten lukuisia erilaisia diagnooseja ennen kuin oireiden aiheuttaja löydetään, mutta myös sen jälkeen. Sairaus voi aiheuttaa mm. oireita, jotka ovat tyypillisiä seuraavissa sairauksissa: MS, ALS, Crohnin tauti, Parkinsonin tauti, LED, fibromyalgia, krooninen väsymysoireyhtymä, ärtynyt paksusuoli, nivelreuma.

Harveyn ja Salvaton mukaan (2003) borrelioosin tunnistamista vaikeuttavar mm. seuraavat seikat: tartuntaa ei iole huomattu ajoissa, tauti ei aktivoidu heti tartuntahetkellä, tauti uusiutuu aika ajoin, spirokeetan eri muodot ja kyky selviytyä elimistön tuhoamisyrityksiltä tehokkaasti, oireiden monimuotoisuus, useiden taudinaiheuttajien samanaikainen tai myöhempi aktivoituminen immuunijärjestelmän heikentymisestä johtuen.

Borrelioosin diagnostiikka perustuu ensisijaisesti kliinisiin löydöksiin; ns. ”punkkianamneesiin”, oireisiin ja mahdollisen ihomuutoksen olemassaoloon. Diagnoosin tekeminen on joskus vaikeaa, sillä tällä hetkellä (2006) ei ole vielä käytössä täysin luotettavaa laboratoriodiagnostiikkaan perustuvaa tutkimusmenetelmää, jolla sairaus voidaan poissulkea. Yleisimmin käytössä oleva ELISA – testi (koko bakteerikanta) perustuu vasta-ainemäärityksiin, eikä se näin ollen kykene luotettavasti osoittamaan onko Bb bakteeri elimistössä vai ei. ELISA - testi ei ole myöskään riittävän herkkä. Tästä johtuen käytetään sen lisäksi Western Blot (WB, immunoblottaus) –tutkimusta (tutkii vasta-aineita bakteerin eri proteiineja kohtaan. Tulos ilmoitetaan painon mukaan; kD). Tämäkään testi ei kuitenkaan ole täysin luotettava. Joissakin tapauksissa ELISA saattaa olla negatiivinen, mutta Western Blot sen sijaan positiivinen. (Vasta-aineista IgMluokan vasta-aineet kohoavat yleensä sairauden alkuvaiheessa ja IgG myöhemmässä vaiheessa).

Kirjallisuudessa esiintyy jonkin verran toisistaan poikkeavia näkemyksiä siitä, mitkä proteiinit ovat spesifejä nimenomaan borrelioosissa, mutta tyypillisesti kohonneita arvoja (WB) on havaittu esim. seuraavien proteiinien kohdalla: 41kd : saattaa reagoida myös muiden spirokeettojen kanssa, esiintyy yleensä jo sairauden alkuvaiheessa, 18kd, 21-25kd (osp C), 31kd (osp A), 34kd (osp B), 37kd, 39kd, 83kd ja 93kd. Monet Borrelioosiasiantuntijat ovat sitä mieltä, että vaikka vain kaksi proteiineista olisi koholla, sairastaa henkilö todennäköisesti Borrelioosia. http://www2.lymenet.org/domino/nl.nsf/UID/4-13 ” Vasta-ainetestit tulevat positiivisiksi yleensä vasta useamman viikon kuluttua puremasta. Mikäli pureman jälkeinen ihomuutos (erythema migrans) on nähtävissä, tulisi hoito aloittaa välittömästi eikä jäädä odottamaan vasta-ainetestien tuloksia (esim. Bleiweiss 1994, Burrascano 2002).

Myös sairauden myöhäisvaiheessa saattaa esiintyä kohonneita IgM- arvoja. Tämä on joidenkin borrelioosia hoitaneiden lääkäreiden mukaan merkki aktiivisesta infektiosta. Mikäli potilaalla on oireita, negatiivinen vasta-ainetulos ei sulje pois borrelioosin mahdollisuutta (esim. Dattwyler ym. 1988, Preac-Mursic V. ym. 1993).

Lisätietoa vasta-ainetutkimuksista:

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/western-blot.txt

Muista jonkin verran harvemmin suoritettavista tutkimusmenetelmistä voidaan mainita PCR, selkäydinpunktio ja koepalat. PCR- testi on spesifinen, mutta ei kovin herkkä. Joidenkin arvioiden mukaan sen herkkyys on jopa alle 30%. Osasyy tähän on se, että Bb aiheuttaa infektion syvällä kudoksissa, eikä sitä sen vuoksi useinkaan löydetä elimistön nesteistä kuten nivelnesteestä tai selkäydinnesteestä (esim Vukadinov ym. 2002). Selkäydinpunktiossa tavataan positiivisia vasta-ainearvoja useimmiten vain silloin, kun potilaalla on aivokalvontulehdus. Joidenkin arvioiden mukaan vasta- aineita on tavattu tällöinkin vain noin 20%.ssa tapauksia. Myöhäisvaiheen borrelioosissa vasta-ainearvot eivät näissäkään tapauksissa useimmiten ole positiivisia.

Neuroborrelioosia sairastavien aineenvaihduntaa on tutkittu jonkin verran aivojen PET - kuvauksella ja esim. Newbergin, Hassanin ja Alavin (2002) tutkimuksesa borrelioosia sairastavien aivojen metaboliassa havaittiin muutoksia (hypometabolia). Borrelioosin diagnosointiin on kehitteillä uusia tutkimusmenetelmiä, joista yksi on C6. Marion ym. (2003) tutkimustulosten mukaan muutos C6- vasta-ainetestissä (C6 Peptide antibody test) saattaa olla osoituksena hoidon onnistumisesta/epäonnistumisesta borrelioosin varhaisessa ja levinneessä vaiheessa. Tälläkin testillä on rajoituksia, eikä sen ole todettu olevan täysin luotettava, vaikkakin luotettavamman kuin IgM ja IgG vasta-ainetestien. Testiä voidaan käyttää yhdessä Western Blot testing kanssa. Negatiivinen WB ei kuitenkaan poissulje Borrelioosin mahdollisuutta http://www.specialtylabs.com/tests/display.asp?keyword=c6&assay=1&technotes=0&noses=yes

”C6 testi on ensimmäinen spesifi testi Borrelioosin toteamiseksi.” http://www.immunetics.com/c6/whatwedid.htm

Kroonisen borrelioosin tutkimusmenetelmiä ei juuri ole. CD 57 lymfosyyttitesti saattaa tarjota yhden tällaisen mahdollisuuden. Stricker ja Wingler (2000) havaitsivat kroonisten borrelioosipotilaiden CD 57 lymfosyyttien määrän olevan alhaisemman kroonista borrelioosia sairastavilla kuin vertailuryhmällä, jossa oli mm. varhaisvaiheen borrelioosia sairastavia. Tämä saattaa heidän mukaansa osoittaa potilaan sairastavan kroonista borrelioosia. Näiden lymfosyyttien määrissä tapahtuvat muutokset saattavat myös osoittaa onko annettu hoito ollut riittävän tehokas vai ei. “ Nevertheless, a decrease in CD57 cells may represent an immune defect induced by the Borrelia spirochete that allows infection to persist. Alternatively, it is possible that patients with a pre-existing deficiency of CD57 cells may be prone to infection with Borrelia species. The fact that all patients with acute LD had normal CD57 levels argues strongly against this possibility. A more likely scenario is that cytokine changes in chronic LD may influence the level of circulating lymphocytes. Cloned T-cells from patients with chronic LD have been shown to produce increased amounts of the Th1 cytokines interleukin-2, interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha [33], and these cytokines appear to downregulate CD57 cells The interplay among Borrelia infection, cytokine production and CD57 cells in chronic LD requires further study.In summary, we have demonstrated a selective lymphocyte subset abnormality in patients with chronic LD. The decrease in CD57 cells was found in all patients prior to antibiotic therapy, and CD57 levels appeared to correlate with either clinical improvement or therapeutic failure in these patients. The role of the CD57 lymphocyte subset in the propagation of LD merits further investigation.

Uudeksi tutkimusmenetelmäksi saattaa osoittautua saksalainen BLC - tutkimus. Tutkimuksessa havaittiin kaikilta neuroborrelioosia sairastavilta selkäydinnesteestä kohonneita BLC arvoja. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=16087912&query_hl=7 The chemokine CXCL13 (BLC): a putative diagnostic marker for neuroborreliosis. Using protein expression profiling, the authors identified an upregulation of the chemokine B lymphocyte chemoattractant (BLC) in the CSF of patients with neuroborreliosis but not in patients with noninflammatory and various other inflammatory neurologic diseases. This upregulation was confirmed by ELISA, showing increased BLC levels in every neuroborreliosis patient while being undetectable in patients with noninflammatory neurologic diseases. These results point to BLC as a putative additional diagnostic marker for neuroborreliosis.

Seuraavista linkeistä löytyy lisää tietoa mm. borrelioosin diagnostiikasta:

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/physicians-links.html  Lääketieteellisiä artikkeleita Borrelioosista.

 http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/testing-links.html Borrelioositestit

http://www.punkki.net/

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/seronegative-special.html#general Seronegatiivinen Borrelioosi

On olemassa useita syitä siihen miksi borreliatestit saattavat antaa virheellisiä tuloksia: http://www.mentalhealthandillness.com/seronegativelymedisease.html :

1.      Vasta-aineiden tuotanto ei ole vielä ehtinyt muodostua. Infektiosta on liian vähän aikaa.

2.      Vasta-aineet ovat sitoutuneet immunokomplekseihin

3.      Spirokeetat ovat elimistön koteloimina esim. lymfosyyttien soluseinämissä

4.      Spirokeetta sijaitsee syvällä kudoksissa esim. fibroblasteissa, neuroneissa jne

5.      Testipäivänä verenkierrossa ja/tai elimistön nesteissä ei ole spirokeettoja

6.      Borrelia bakteerista on lukuisia eri muotoja (yli 300)

7.      Spirokeetta on lepotilassa (L-muoto), jolloin sillä ei ole soluseinämää. Tällöin elimistö ei tunnista bakteeria eikä näin ollen muodosta vasta-aineita.

8.      Hiljattain otettu antibiootti- ja tai tulehduskipulääkehoito

9.      Immuunijärjestelmä on niin huonossa kunnossa esim. pitkäaikaisen infektion johdosta, ettei kykene muodostamaan vasta-aineita.

10. Laboratoriolla ei ole riittäviä valmiuksia ja/tai testimenetelmiä Borrelioosin toteamiseksi

11. Väärät laboratoriotestien kriteerit jne.

Borrelioosin oireet voivat ilmaantua yllättäen erittäin voimakkaina tai vähitellen harmittoman tuntuisesti viikkojen, kuukausien tai vuosien aikana. Borrelia bakteeri kuuluu spirokeettoihin, aivan kuten syfiliksen aiheuttaja. Siksi on epäilty, että borrelia bakteeri kykenee olemaan lepotilassa vuosien ajan, jolloin se ei aiheuta oireita. Epäillään, että se voi aktivoitua uudelleen esim. silloin, kun ihmisen immuunijärjestelmä heikkenee syystä tai toisesta. Borrelioosin oireet voivat vaihdella eri henkilöillä suuresti. Seuraavassa listassa esitetään osa oireista. Runsaasti lisätietoa on luettavissa listan perässä olevista linkeistä.

iho-oireet: esim. ihomuutos pureman ympärillä. Se esiintyy joko tasaisena punoituksena tai rengasmaisesti etenevänä ja on useimmiten täysin kivuton. Ihomuutosta kutsutaan kirjallisuudessa nimellä erythema migrans (EM). Se ei ilmesty heti pureman jälkeen, vaan vasta noin viikon kuluttua. Yleensä vain noin puolet borrelioosiin sairastuneista on havainnut itsellään mainitun ihomuutoksen. Ihomuutos saattaa olla näkyvillä jopa kuukausia tai ilmestyä aika ajoin uudelleen.

Yleisoireita: esim. paikasta toiseen siirtyvä kipu, voimakas uupumus, selittämätön painonnousu tai – lasku, turvotusta rauhasissa, korkea tai lievä lämmönnousu, toistuvia infektioita esim. poskionteloissa, munuaisissa, virtsarakossa, eturauhasessa, kiveksissä ja/tai silmissä jne.

Pää, kasvot, kaula: esim. selittämätön hiusten lähtö, lievä tai kova päänsärky, lihasten nykiminen, pistely eri puolilla kasvoja, toispuoleinen kasvohalvaus, jäykkä ja/tai kivulias niska, kivut ja/tai jäykkyys leuoissa, kurkkukipu.

Silmät: esim. sumentunut näkö, kahtena näkeminen, kipu silmissä, liikkuvia täpliä näkökentässä, valonarkuus, valonvälähdyksiä näkökentässä, silmäkuopan luukalvon turvotus, silmähermotulehdus, sidekalvon, sarveiskalvon, kovakalvon, verkkokalvon, keskikalvon tulehdus jne.

Korvat: esim. alentunut kuulo toisessa tai molemmissa korvissa, kipu, korvien surina tai soiminen, tinnitus jne.

Ruoansulatuselimistö: esim. pahoinvointi, ripuli, ummetus, oksentelu, vatsakipu jne.

Lihaksisto – luusto: esim. nivelkipu tai -turvotus, nivelten jäykkyys, selän ja/tai kaulan jäykkyys, lihaskivut, lihasten nykiminen, ns. ”jäätynyt olkapää” jne.

Hengitystiet ja verenkierto: esim. hengenahdistus, rintakipu, kipu kylkiluissa, yöhikoilu, vilunväreet, sydämen tykytys, sydänkatkos jne.

Neurologiset oireet: Borrelia bakteeri kykenee siirtymään verenkierrosta keskushermostoon nopeasti. Arviot sen siirtymisnopeudesta vaihtelevat muutamasta tunnista viikkoon. Borrelioosi vaikuttaa keskushermostoon monin tavoin. Yleisimpiä oireita ovat esim. päänsärky, huimaus, vapina, polttava tunne eri puolilla kehoa, heikotus, halvaus, paineen tunne päässä, tasapainohäiriöt, kävelyhäiriöt, lisääntynyt matkapahoinvointi, häiriöt ajattelussa, masennus, yöhikoilu, puutuminen ja pistely raajoissa, mielialan vaihtelu ja vaikea uupumustila jne.

Psykologiset oireet: esim. muistihäiriöt, mielialan vaihtelu, masennus, unettomuus, levottomuus, puhehäiriöt, keskittymiskyvyn puute jne.  

Seuraavalla sivulla käsitellään neuropsykiatrista Borrelioosia lähemmin: http://hora.cpmc.columbia.edu/dept/nyspi/flatp/lymeoverview.html

Sukuelimet: seksuaalinen haluttomuus tai kyvyttömyys, selittämättömät kuukautiskivut, epäsäännölliset kuukautiset, kipu rinnoissa, kipu kiveksissä/eturauhasessa jne.

Borrelioosin oireista voi lukea lisää esim. John D. Bleiweissin kirjoittamasta artikkelista ”When to suspect Lyme”. Artikkeli löytyy osoitteesta: http://cassia.org/essay.htm

Borrelioosin oireita kuvataan laajasti myös esim. seuraavalla sivulla:

http://www.lymeinfo.net/medical/LDSymptoms.pdf

Medline artikkeleita borrelioosin oireista voi käydä lukemassa esim seuraavilta sivuilta:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12736854&dopt=Abstract Kuumeilu/LB http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8644761&dopt=Abstract vilunväreet ym. oireita http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6516451&dopt=Abstract painonlasku, meningiitti ym (Stiernstedt ym1984) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12946221&dopt=Abstract nivelkipuja, vapinaa (Cassarino ym 2003) 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12499956&dopt=Abstract

Borrelioosia hoidetaan ensisijaisesti antibiooteilla. Kaikki ovat yleensä yhtä mieltä siitä, että parhaat hoitotulokset saadaan silloin, kun hoito päästään aloittamaan varhaisessa vaiheessa. Sen sijaan lääkkeen annostuksesta, hoitoajan pituudesta ja kroonisen borrelioosin hoidosta esiintyy kirjallisuudessa tällä hetkellä toisistaan poikkeavia näkemyksiä. Yleiset hoitosuositukset esim. EUCALBin (=European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) suosittelee käyttämään antibiootteja, sairauden vaiheesta ja antibiootista riippuen, viikosta neljään viikkoon. Esimerkiksi Doksisykliinin annostus on heidän ohjeidensa mukaan 10-30 vrk 2x100mg. Useiden potilasjärjestöjen ja Borrelioosiin erikoistuneiden amerikkalaisten lääkäreiden (LLMD) mielestä yleiset hoitosuositukset eivät aina ole riittäviä. Syinä on mainittu mm. taudin monimuotoisuus, bakteerin hidas kehittyminen (20-24h), bakteerin kyky paeta immuunijärjestelmää ja antibiootteja esimerkiksi muuntumalla kystamuotoon sekä bakteerin nopea siirtyminen verenkierrosta kudoksiin, esimerkiksi keskushermostoon, lihaksiin, sydämeen ja jänteisiin, joista sitä on vaikea tavoittaa. (esim. Liegner 1993, Burrascano 2002, Donta 2002, MacDonald ym. 1990, Vukadinov ym. 2002.)

Kroonisen borrelioosin hoito vaatii Burrascanon (2002) mukaan useimmiten suonensisäistä antibioottihoitoa, korkeita annoksia, pulssihoitoa ja yhdistelmäantibiootteja esim. metronidatsolin/tinidatzolin kanssa. Hoitoa jatketaan useiden kuukausien ajan ja antibiootteja vaihdetaan silloin, kun hoidossa on saavutettu taso, jolloin paraneminen ei enää edisty. Hoidossa kiinnitetään huomiota myös esim. mahdolliseen hiivan liikakasvuun, kuntoutukseen, dieettiin (vähän hiilihydraatteja, paljon kuituja, ei alkoholia eikä kahvia). Mikäli oireet palaavat pian antibiootin lopettamisen jälkeen, voidaan joutua tilanteeseen, jossa antibioottihoitoja on jatkettava määräämättömäksi ajaksi.

Seuraavassa on kertomus borrelioosiin sairastuneesta lääkäristä. Hän on ollut jatkuvalla antibiootihoidolla jo vuosia ja on sen avulla kyennyt jatkamaan työtään (Sherr 2000. The Physician as a Patient, Prac Gastroent 24; 1:28). “ Sairastuin äkillisesti vilunväreisiin, rytmihäiriöihin, tuntohäiriöihin, lihaskipuihin, hikoiluun, tinnitukseen, kuumeiluun jne. Minulla oli ollut aiemmin rengasmainen ihimuutos. Soitin J. Burrascanolle ja hänen suosituksestaan aloitin antibioottihoidot. http://www.ilads.org/outcomes.htm

Dontan (2002) mukaan useat antibiootit (esim. tetrasykliini, doksisykliini ja amoksisilliini) ovat useimmiten tehokkaita silloin, kun potilaalla ei ole vielä muita oireita kuin ihomuutos (EM). Hoidon pituus tulee hänen mukaansa olla näissä tapauksissa kuukauden pituinen. Mikäli potilaalla esiintyy muita kuin iho-oireita, hoidon tulisi kestää 3 kuukautta ja mikäli potilaan oireet ovat kestäneet kauemmin kuin kuusi kuukautta, hoidon pituuden tulisi olla vieläkin pitempi. Silloin kun oireita on kestänyt yli vuoden, saatetaan tarvita vuodesta puoleentoista vuotta kestävä antibioottihoito. Dontan mukaan pitkät antibioottihoidot ovat borrelioosin hoidossa perusteltuja, aivan samoin kuin ne ovat esim. tuberkuloosin, Q - kuumeen ja lepran kohdalla. Hoito-ohjeista voi lukea lisää esim Dontan (2002) artikkelista tai Burrascanon (2002) ohjeista: Advanced topics in lyme disease: Diagnostic hints and treatment guidelines for lyme and other tick borne illnesses: http://www.ilads.org/burrascano_1102.htm Burrascano suosittelee esim. Doksisykliinin annostukseksi 400mg tavanomaisen 200mg:n sijaan. Hän suosittelee tarkistamaan doksisykliinin määrän veressä jokaisen potilaan kohdalta ja määräämään annostuksen sen perusteella. Yleisimmin annostus on alussa 400mg.. “My recommendations on the dose of Doxy are based on objective measure of doxycycline blood levels. Based on hundreds of measurements, it is clear that 400 mg daily is the best choice for a starting dose. .. NEVER seen a chronic Lyme patient fully recover on a 200 mg daily dose. Please feel free to share this information with your friends and certainly with your physicians. I am always willing and happy to speak to other physicians, to answer any questions they have regarding care of the Lyme patient.”

Hoidon aloittaminen varhaisessa vaiheessa ei välttämättä takaa, että bakteeri saadaan kiinni riittävän aikaisin, sillä esim. Patmasin ja Remorcan (1994) tutkimuksessa esitellään potilastapaus, jossa borreliabakteeri oli levinnyt kudoksiin jo noin kuuden tunnin kuluttua punkin puremasta. Tutkimuksissa on myös havaittu, että Bb on säilynyt kudoksissa elinvoimaisena riittäväksi katsotuista antibioottihoidoista huolimatta (esim. Preac-Mursic ym. 1989, Straubinger ym. 1997, Strle ym. 1996). Fried (2001) havaitsi, että B burgdorferi-bakteeria esiintyi suolistossa lukuisten antibiootihoitojenkin jälkeen. On myös huomattu, että bakteeri kykenee heikentämään elimistön omaa immuunijärjestelmää ja sitä kautta estämään immuunijärjestelmän omat yritykset tuhota se (esim Diterich ym. 2001, 2003).

Onko antibiooteilla ylipäätään mahdollista hävittää Bb bakteeri kokonaisuudessaan elimistöstä varsinkaan sen jälkeen, kun tauti on levinnyt pidemmälle? Asiasta ei ole vielä varmaa tietoa, mutta joidenkin tutkijoiden mielestä se ei ole mahdollista. Joidenkin mielestä antibiooteilla kyetään ainoastaan kontrolloimaan bakteerin kasvua, mutta sitä ei kyetä poistamaan kokonaan ja se saattaa aktivoitua uudelleen milloin tahansa (Adams 2003). Horowitz (2000) tutki 80 kroonista borrelioosia sairastavaa PCR positiivista henkilöä. Henkilöille annettiin 1-53 kuukautta kestavät antibioottihoidot (keskimäärin 13 kk). Tutkimuksessa käytettiin erilaisia antibioottiyhdistelmiä (esim. doksisykliini, minosykliini, tetrasykliini, makrolidit, penisilliini, kefalosporiini, metronidatsoli, hydroksiklorokiini). Tutkimuksessa todettiin, että jatkuva antibioottilääkitys auttoi potilaita merkittävästi, mutta ei kyennyt poistamaan infektiota kokonaan. http://www.ilads.org/chronic.htm

Borreliabakteeri on erittäin selviytymiskykyinen ja siksi se kykenee selviytymään hyvin esim. silloin, kun ravintoa on niukasti, kylmyydessä, elimistön immuunijärjestelmän tai antibioottien uhatessa sitä. Pitkään tunnettu selviytymiskeino on bakteerin kyky muuntautua kystamuotoon. Asiasta on ollut saatavana tietoa noin sadan vuoden ajan. Jo vuonna 1905 Schaudinn & Hoffmann havaitsivat että spiraalimuoto ei ole spirokeettojen ainoa muoto. Asiasta on tehty vuosien aikana lukuisia tutkimuksia. Viimeisimmissä tutkimuksissa esim.Gruntar ym. (2001) havaitsivat, että B. garinii kykeni muuntumaan kystamuodosta takaisin liikkuvaksi spirokeetaksi senkin jälkeen, kun se oli ensin jäädytetty. Brorson & Brorson (1999a) huomasivat, että spirokeetat muuntuivat kystamuotoon minuutissa sen jälkeen, kun ne oli laitettu tislattuun veteen. Neljän tunnin kuluttua liuoksessa ei ollut havaittavissa yhtään normaalia liikkuvaa spirokeettaa. Vuorokauden kuluttua siitä, kun bakteerit laitettiin ravintoliuokseen, ne alkoivat jälleen vähitellen muuntua takaisin liikkuviksi spirokeetoiksi.

Mursic ym. (1996) huomasivat, että bakteerit muuntuivat antibiootihoidon aikana niin, että niillä ei ollut solun seinämää. Bakteerien ja niiden kystamuotojen on havaittu kestävän hyvin erilaisia borrelioosin hoidossa yleisesti käytettyjä antibiootteja, kuten keftriaksoni, doksisykliini ja penisilliini. (esim. Brorson & Brorson 2000, Kersten ym. 1995.) Joidenkin tutkimusten mukaan (Brorson & Brorson 1999) kystamuotoiset bakteerit olivat herkkiä Metronidazolelle ja sen vuoksi jotkut lääkärit ja potilaat (lähinnä USA:ssa ja jonkin verran myös Englannissa) ovat kokeilleet lääkettä tavallisten antibioottien rinnalla. Lääkkeen tehosta kroonisen borrelioosin hoidossa ei ole vielä tutkimuksellista näyttöä.

Kystamuotoisista bakteeereista on kerrottu lisää esim. seuraavalla sivulla:

http://www.lymeinfo.net/medical/LDCysts.pdf Tutkimuksia + kuvia bakteerin kystamuodosta

http://www.lymenet.de/literatur/cystsl.htm

Tietoa erilaisten antibioottien käytöstä Borrelioosin hoidossa, voi lukea esim. seuraavalta sivulta: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/antibiotics-links.html Sivulla on runsaasti linkkejä tutkimuksiin ja artikkeleihin.

Borrelioosin hoidosta löytyy paljon tutkimuksia seuraavilta sivuilta: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/treatment-links.html

Hoitojen vaikutuksesta voi lukea esimerkiksi seuraavilta sivuilta:

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/outcomes-links.html

Borrelioosin hoitoon käytettävistä antibiooteista on tietoa myös seuraavalla sivulla. Sieltä löytyy tietoa mm. metronidazolesta/tinidatzolesta, jotka ovat joidenkin tutkimusten mukaan osoittautuneet tehokkaiksi kystamuotoisiin bakteereihin.

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/adverse-links.html http://www.postgradmed.com/issues/1997/04_97/cunha_1.htm Sivulla kerrotaan doksisykliinistä. minosykliinistä ja metronidazolesta. Artikkelin mukaan minosykliini läpäisee kudokset (esim keskushermosto) doksisykliiniä paremmin. 

Lasten borrelioosia on tutkittu paljon. Seuraavalta sivulta löytyy lukuisia linkkejä lasten borrelioosista kertoviin tutkimuksiin ja artikkeleihin: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/children-links.html

Kroonista borrelioosia sairastavilla infektio jatkuu hoidoista huolimatta. Burrascanon (2002) mukaan kroonista borrelioosia sairastavilla on todennäköisesti runsaasti bakteereja elimistössään, heikentynyt immuunijärjestelmä, virulentit ja/tai vastustuskykyiset bakteerikannat sekä lukuisia lisäinfektioita (virukset, mykoplasma jne.) Myös neurotoksiinit saattavat olla merkittävässä asemassa

Kroonisesta borrelioosista esiintyy kirjallisuudessa monenlaisia mielipiteitä. Potilaiden on usein ollut vaikea saada oireisiinsa hoitoja, sillä heidän oireidensa sanotaan johtuvan esim. autoimmuunireaktiosta, jolloin positiiviset vasta-ainetulokset ovat ikäänkuin jääneet ”sinne roikkumaan”, heille on jäänyt ns. ”serological scar” tai he sairastavat ns. Post-Lyme syndroomaa.. Monille potilaille on tällaisissa tapauksissa annettu antibioottien sijasta esim. kortikosteroideja. Kortikosteroidien käytöstä borrelioosin hoidossa esiintyy eriäviä mielipiteitä. Joidenkin lääkärien mielestä niitä ei tulisi käyttää ellei kyetä varmuudella osoittamaan, ettei potilaalla ole enää infektiota. Burrascano (2002) on sitä mieltä, että mikäli immuunijärjestelmää heikentävä lääkitys on tarpeen, sitä tulisi antaa yhdessä antibioottien kanssa ja lääkityksen tulee olla lyhytaikainen.

Ongelmana tällä hetkellä on, miten päästä täyteen varmuuteen siitä, onko potilaan oireiden taustalla jatkuva infektio, sillä luotettavaa testimenetelmää asian toteamiseksi ei ole tällä hetkellä vielä olemassa. Krooninen borrelioosi saattaa kuitenkin olla paljon oletettua yleisempää. Se on esim. Dontan (2002) mukaan borrelioosin yleisin muoto. Hän kirjoittaa asiasta seuraavasti: “Jotkut kieltävät kroonisen Borrelioosin olemassaolon ja väittävät potilaiden jatkuvien oireiden johtuvan psyykkisistä syistä. Jotkut kutsuvat jatkuvia oireita “post Lyme” -oireiksi, olettaen, että infektio on hoidettu ja jäljelle jääneet oireet johtuvat samoista syistä kuin fibromyalgiaa tai kroonista uupumisoireyhtymää sairastavien oireet. Krooninen Borrelioosi on kuitenkin tosiasia ja se on todennäköisesti Borrelioosin yleisin muoto. Tutkimusten mukaan 30 – 50 % hoidetuista ja hoitamattomista tapauksista kehittyy kroonisiksi. Oireet muistuttavat fibromyalgiaa ja kroonista fatiikkia. Tutkimuksissa on lisäksi saatu näyttöä kroonisten oireiden johtuvan jatkuvasta infektiosta.”

http://www.angelfire.com/biz/romarkaraoke/Lymetruth.html ”Patologian oppikirjoista jokainen lääketieteen opiskelija lukee, että krooninen borrelioosi on olemassa … syfilis on myös spirokeetan aiheuttama sairaus ja siitä tiedämme, että spirokeetat säilyvät elinvoimaisina pitkiäkin aikoja lepotilassa.” The Dirty Truth About Lyme Disease Research . While Lyme disease runs rampant, the medical community gets caught up in an elaborately twisted power struggle over technicalities. Stefanie Ramp

Seuraavilla sivuilla esitellyissä tutkimuksissa borrelioosin oireet jatkuivat tai palasivat ns. suositusten mukaisesta antibiootihoidosta huolimatta:

Persistence or Relapse of Lyme Disease despite “appropriate” or “conventional” antibiotic therapy: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/persistence-links.html

Late and Chronic Lyme Disease: Symptom Overlap with Chronic Fatigue Syndrome & Fibromyalgia http://www.chronicfatiguesupport.com/library/showarticle.cfm/id/3579

saksankielinen sivu mm. kroonisesta borrelioosista:
http://home.t-online.de/home/520097833299-0001/links_chronische_bb.htm

Borrelioosia sairastavilta on löydetty borreliabakteerin lisäksi lukuisia erilaisia taudinaiheuttajia, mm. ehrlichiaa, babesiaa, bartonellaa, erilaisia viruksia, mykoplasmaa, klamydiaa jne (esim. Nicolson ym. 2000, Donta 2002, Burrascano 2002, Vukadinov 2002). Ehrlichiaa on tavattu jo eri puolilta Eurooppaa esim. Ruotsista (Bjoersdorff ym. 2002). Tällä hetkellä ajatellaan, että ehrlichiaa, babesioosia ja bartonellaa ei esiintyisi maassamme. Kuitenkaan niiden sen paremmin kuin muidenkaan lisäinfektioiden esiintymistä ei meillä yleensä tutkita, joten tieto niiden esiintymisestä on lähinnä arvailujen varassa. Lisäinfektioiden mahdollisuus tulee ottaa huomioon viimeistään silloin, kun potilaan oireet ovat moninaiset eikä antibioottihoito tuo toivottua tulosta. Erilaiset lisäinfektiot vaikeuttavat usein tartunnan saaneiden oireita ja tekevät sairaudenkuvan moninaisemmaksi. Krausen ym (1996) tutkimuksessa havaittiin, että borrelioosin lisäksi babesioosia sairastavien potilaiden oireet olivat moninaisempia ja pidempikestoisia kuin yksinomaan borrelioosia sairastavien. Sairauden vaikeusasteeseen vaikuttaa myös se, kuinka paljon spirokeettoja potilaan elimistössä on. Toistuvat punkinpuremat ja sairauden kroonistuminen heikentävät immuunijärjestelmän mahdollisuuksia pitää taudinaiheuttajia kurissa.

Nicolson ym. (2000) ovat tutkineet borrelioosin yhteydessä esiintyviä lisäinfektioita. He havaitsivat, että suurin osa borrelioosipotilaista sairastaa useampia infektioita - jopa 60%:lla borrelioosia sairastavista on lisäksi mm. mykoplasma infektio: http://www.immunesupport.com/library/showarticle.cfm/id/3160 ”Most Lyme Disease patients have multiple co-infections. In addition to the Lyme spirochete (Borrelia burgdorferi), the majority of Lyme patients are also infected with tick-borne mycoplasma, rickettsia and/or protozoa….We have found that rather common co-infections with Borrelia are various species of mycoplasmas. Approximately 60% of Lyme Disease patients also have mycoplasmal infections (Mycoplasma fermentans > Mycoplasma hominis > Mycoplasma pneumoniae, M. genitalium, M. penetrans, other species). In some cases multiple mycoplasmal infections can be present in Lyme Disease. The presence of mycoplasmal infections complicates the diagnosis and treatment of Lyme Disease, and some of the generalized signs and symptoms found in Borrelia-positive patients are also found in mycoplasma-positive patients. Like the Borrelia spirochete, the mycoplasmas are found at intracellular locations in various tissues and are only rarely found free in the blood. This can make detection difficult, and some patients cycle in the appearance of Borrelia and various mycoplasmas in their blood cells. We recommend that mycoplasmal infections be tested for in every case of Lyme Disease using the most sensitive PCR procedures to detect the mycoplasma DNA in white blood cells. Mycoplasmal infections can independently cause many of the signs and symptoms found in Lyme Disease, and they may exacerbate the clinical signs and symptoms and complicate treatment of the condition.”

Lisäinfektioista löytää runsaasti tutkimuksia ja artikkeleita seuraavalta sivulta: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/coinfection-links.html

Yleensä julkisuudessa kerrotaan varhaisvaiheen borrelioosista ja miten se on helposti hoidettavissa antibiooteilla. Harvemmin tuodaan esille sairauden monimuotoisuus ja kroonistuminen.

Borrelioosiin kuolleista on myös useita julkaisuja. Kuolemantapauksista löytyy artikkeleita mm. seuraavilta sivuilta:

http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/fatalities-biblio.html

http://www.canlyme.com/forschner.html Kertomus äidistä, lapsesta ja perheen lemmikeistä, joilla kaikilla oli borrelioosi. Lapsi sairasti borrelioosia syntymästään lähtien. Hän tuli jokseenkin hyvään kuntoon silloin, kun sai antibiootteja. Oireet palasivat aina, kun antibiootit lopetettiin ja viimein tauti johti kuolemaan. Myös perheen 3 kissaa ja 2 koiraa kuolivat borrelioosiin.

http://www2.lymenet.org/domino/nl.nsf/b18db4ad8571a779852565e3007d9d16/a900d44de8e28abb852565e30010da0b?OpenDocument  Muutamia lääketieteellisissä julkaisuissa esitettyjä kuolemantapauksia.

http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=get-abstract&doi=10.1043%2F1543-2165(2003)127%3C1204:LPANCS%3E2.0.CO%3B2  63- vuotias mies kuoli borrelioosin aiheuttamaan Parkisonin tautiin (Cassarino ym 2003):

Seuraavasta osoitteesta löytyy lisää borrelioosiin liittyneitä kuolemantapauksia: http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/6455/lyme-links-misc.html#fatalities

Jennyn borrelioositarina: http://www.geocities.com/dadtochris/jenny.html

Kathy: http://www.angelfire.com/ny/lymedisease/place.html

Shirley: http://groups.google.com/groups?num=100&hl=en&lr=lang_en&safe=off&th=6557adb978be60b7&rnum=1&ic=1&selm=38D536A8.B2FC7734%40paulbunyan.net

7-vuotiaan lapsen tarina:

Maaliskuu 1995: 6-vuotiaalta tytöltä poistettiin punkki kaulasta. Vanhemmat pyysivät ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa, mutta hoitava lääkäri kieltäytyi kirjoittamasta sitä. Puremakohtaan ei ilmaantunut ihomuutosta! Kesällä 1995 lapsella alkoivat nuhankaltaiset oireet, univaikeudet, päänsärky, silmätulehdus, niskajäykkyys jne. Marraskuussa imusolmuketulehdus, kuumetta, horteisuutta, uneliaisuutta.

Tutkimukset: Lumbaalipunktiossa 3 valkosolua, normaali glukoosi ja proteiinit. Borreliatesti negatiivinen. Aivojen magneettikuva normaali.

Hoito: Antibiootteja; keftriaksoni, ampisilliini, fenytoiini, asykloviiri.

Tytön tila heikkeni hoidoista huolimatta. Hän sai epileptisiä kohtauksia, eikä kyennyt mm. syömään. Lapselle laitettiin ruokintaletku.

EBV (Epstein Barr virus) ja Ehrlichia olivat positiiviset. Lapselle aloitettiin antibiootin lisäksi IVIG (immunoglobuliini). Aivokuvauksissa oli nyt nähtävissä aivojen valkean aineen vaurioita ja atrofiaa.

Kesäkuussa 1996 lapselle kehittyi niveltulehduksia käsiin ja jalkoihin.. Hän ei kyennyt puhumaan, kävelemään tai syömään. ELISA oli negatiivinen, mutta Immunoblottauksessa (Western Blot) IgG 30, 41, 60, 66 ja 93 olivat positiiviset. PCR testit negatiiviset esim. selkäydinesteessä! Iv keftriaksonesta oireet pahenivat, joten antibiootti vaihdettiin kefotaksiimiksi. Niveltulehdus hävisi kuukauden kuluttua antibioottihoidon aloittamisesta. Mahdollisen lisäinfektion vuoksi (Ehrlichia), hoitoa jatkettiin vielä doksisykliinillä. 6 kuukauden iv antibioottihoidon aikana kohtaukset vähenivät lähes kokonaan.

Joulukuu 1996: Antibioottihoito lopetettiin. Oireet palasivat viikon kuluessa hoidon lopettamisesta. Lapsi kuoli tammikuussa 1997.

1.      Adams B. 2003. Bakterien als Überlebenskünstler BBZ-Nachwuchsgruppe forscht zur Borreliose. Univerzität Leipzig 6/2003. http://www.unileipzig.de/~unineu/journal/0306/0306ul_journal.pdf

2.      Bjoersdorff A, Wittesjo B, Berglun J, Massung RF, Eliasson I. Human granulocytic ehrlichiosis as a common cause of tick-associated fever in Southeast Sweden: report from a prospective clinical study. Scand J Infect Dis. 2002;34(3):187-91.

3.      Bransfield R 2002.The Neuropsychiatric Assessment of Lyme Disease. http://www.mentalhealthandillness.com/

4.      Bransfield R.1998. “Diagnosis, Treatment, and Prevention of Lyme Disease” JAMA, Sept.23/30.1998.

5.      Brorson O, Brorson SH An in vitro study of the susceptibility of mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to metronidazole APMIS 1999 Jun;107(6):566-76

6.      Brorson O & Brorson S. 1999a. A rapid method for generating cystic forms of borrelia burgdorgeri, and their reversal to mobile spirochetes. APMIS 106(12):1131-1141.

7.      Burkhard C, Gleichmann M, Wilhelm H. Optic nerve lesion following neuroborreliosis: a case report. Eur J Ophthalmol. 2001 Apr-Jun;11(2):203-6.

8.      Burrascano JJ. Managing Lyme disease: Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme borreliosis, Conn’s Current Therapy 2002.

9.      Cassarino DS, Quezado MM, Ghatak NR, Duray PH.Lyme-associated parkinsonism: a neuropathologic case study and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2003 Sep;127(9):1204-6.

10. Dattwyler RJ; Volkman DJ; Luft BJ; Halperin JJ; Thomas J; Golightly MG. N Engl J Med 1988 Dec1;319(22):1441-6. Seronegative Lyme disease. Dissociation of spesific T- and B-lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi. N Engl J Med 1988 Dec 1;319(22):1441-6.

11. De Michelis S, Sewell H-S, Collares-Pereira M, Santos-Reis M, Schouls LM, Benes V, et al J Clin Microbiol 2000;38:2128–33. Genetic diversity of Borrelia burgdorferi sensu lato in ticks from mainland Portugal.

12. Diterich, L. Harter, D. Hassler, A. Wendel, and T. Hartung, Infect. Immun. 69:687-694, 2001

13. Diterich I, Rauter C, Kirschning CJ, Hartung T. Borrelia burgdorferi-Induced Tolerance as a Model of Persistence via Immunosuppression. Infect Immun. 2003 Jul;71(7):3979-87. 

14. Donta ST. Lyme Disease: A clinical challenge. J Spirochet and Tick Dis 2:50-51, 1995.

15. Donta ST. Tetracycline therapy of chronic Lyme Disease. Clin Infect Dis 25: S52-56, 1997.

16. Donta ST: Reactivation of latent Lyme Disease. X Annual LDF International Conference on Lyme Borreliosis, National Institutes of Health, April 1997.

17. Donta ST. Treatment of chronic Lyme disease with macrolide antibiotics. In: Program and abstracts of the VIIIth International Conference on Lyme Borreliosis; June 20-24, 1999; München, Deutschland. Abstract P193.

18. Donta ST: Reactivation of Lyme Disease following OspA vaccine. Int J Antimicrob Agents 17:S116-7, 2001.

19. Donta ST: The existence of chronic Lyme Disease. Current Treatment Options in Infectious Diseases 3:261-2, 2001.

20. Donta ST 2002. Late and Chronic Lyme Disease: Symptom Overlap with Chronic Fatigue Syndrome & Fibromyalgia. http://www.chronicfatiguesupport.com/library/showarticle.cfm/id/3579 englanniksi; http://www.lymenet.de/donta.htm saksaksi

21. Donta ST 2002. Late and Chronic Lyme Disease. Med Clin North Am 2002 Mar;86(2):341-9

22. Escudero R, Barral M, Pérez A, Vitutia MM, García-Pérez AL, Jiménez S, et al. Molecular and pathogenic characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato isolates from Spain. J Clin Microbiol 2000;38:4026–33.

23. Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield RC, Zimmerman B, Scotti A, Webber CA, Liebowitz MR: Late-Stage Neuropsychiatric Lyme Borreliosis, Differential Diagnosis and Treatment: Psychosomatics 1995 May-Jun; 36 (3) : 295-300.

24. Fried M. Gastrointestinal manifestations of Lyme disease. Program and abstracts of the 14^th International Scientific Conference on Lyme Disease and Other Tick-Borne Disorders; April 21-23, 2001; Hartford, Connecticut.

25. Gardner T. Lyme disease in pregnancy. Program and abstracts of the 14^th International Scientific Conference on Lyme Disease and Other Tick-Borne Disorders; April 21-23, 2001; Hartford, Connecticut.

26. Gardner T. Lyme disease. In: Remington J, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2001: 519-641.

27. Gern L, Hu CM, Kocianova E, Vyrostekova V, Rehacek J. Genetic diversity of Borrelia burgdorferi sensu lato isolates obtained from Ixodes ricinus ticks collected in Slovakia. Eur J Epidemiol 1999;15:665–9.

28. Gruntar I, Malovrh T, Murgia R & Cinco M. 2001. Conversion of Borrelia garinii cystic forms to motile spirochetes in vivo. APMIS 109(5): 383-8.

29. Harvey W. T & Salvato P. ´Lyme disease’: ancient engine of an unrecognised borreliosis pandemic?Revised model of Human Epidemic Borreliosis. 750. Medical Hypotheses (2003) 60(5), 742–759 ª 2003 . Elsevier Science Ltd. http://www.ilads.org/harvey.pdf Horowitz R 2000. Chronic Persistent Lyme Borreliosis: PCR Evidence of Chronic Infection Despite Extended Antibiotic Therapy—A Retrospective Review. 13^th International Scientific Conference on Lyme Disease & Other Tick-Borne Disorders. Emphasis: Pediatrics & New Research March 24-26, 2000 Hartford Marriott Farmington, CT, USA . http://www.ilads.org/chronic.htm

30. Hubalek Z, Halouzka J, Heroldova M. 1998) Growth temperature ranges of Borrelia burgdorferi sensu lato strains. J Med Microbiol. 1998 Oct;47(10):929-32). Newberg A, Hassan A, Alavi A. Cerebral metabolic changes associated with Lyme disease. Nucl Med Commun. 2002 Aug;23(8):773-7.

31. Kersten A, Poitschek C, Rauch S & Aberer E. 1995. Effects of Penicillin, Ceftriaxone and Doxycycline on morphology of Borrelia burgdorferi.

32. Keszler K. Cardiac manifestations of Lymedisease. Program and abstracts of the 14^th International Scientific Conference on LymeDisease and Other Tick-Borne Disorders; April 21-23, 2001; Hartford, Connecticut.

33. Kosik-Bogacka D, Bukowska K, Kuzna-Grygiel W. 2002. Detection of Borrelia burgdorferi sensu lato in mosquitoes (Culicidae) in recreational areas of the city of Szczecin. Ann Agric Environ Med 2002;9(1):55-7.

34. Krause PJ, Telford SR 3^rd, Spielman A, Sikand V, Ryan R, Christianson D, Burke G, Brassard P, Pollack R, Peck J, Persing DH. Concurrent Lyme disease and babesiosis. Evidence for increased severity and duration of illness. JAMA. 1996 Jun 5;275(21):1657-60.

35. Liegner K. LYME DISEASE: THE SENSIBLE PURSUIT OF ANSWERS. Journal of Clinical Microbiology, Aug. 1993, p. 1961-1963. http://www.lymeinfo.net/sensiblepursuit.html

36. MacDonald AB; Berger BW; Schwan TG. Clinical implications of delayed growth of the Lyme borreliosis spirochete, Borrelia burgdorferi. Acta Trop 1990 Dec;48(2):89-94.

37. Magnarelli LA, Freier JE, Anderson JF. Experimental infections of mosquitoes with Borrelia burgdorferi, the endemic agent of Lyme disease. J Infect Dis 1987; 156: 694-5.

38. Mario T. Philipp, Adriana R. Marques, Paul T. Fawcett, Leonard G. Dally and Dale S. Martin. C_6 Test as an Indicator of Therapy Outcome for Patients with Localized or Disseminated Lyme Borreliosis. Journal of Clinical Microbiology, November 2003, p.  4955-4960  4955-4960 , Vol. 41, No. 11. http://jcm.asm.org/misc/terms.shtml

39. Mursic VP, Wanner G, Reinhardt S, Wilske B, Busch U & Marget W. 1996. Formation and cultivation of borrelia burgdorferi Spheroplast-L-form variants. Infection 24(3):218-26.

40. Nicolson GL, Nasralla M, Franco AR, et al. Diagnosis and Integrative Treatment of Intracellular Bacterial Infections in Chronic Fatigue and Fibromyalgia Syndromes, Gulf War Illness, Rheumatoid Arthritis and other Chronic Illnesses. Clin Pract Alt Med 2000; 1(2):92-102. http://www.immed.org/illness/infectious_disease_research

41. Patmas M & Remorca C 1994. Disseminated Lyme Disease after short duration tick bite. Journal of Spirochetal and Tick Boren Diseases 1994 1:3.

42. Postic D, Korenberg E, Gorelova N, Kovalevski YV, Bellenger E, Baranton G. Borrelia burgdorferi sensu lato in Russia and neighbouring countries: high incidence of mixed isolates. Res Microbiol 1997;148:691–702. Richter D, Endepols S, Ohlenbusch A, Eiffert H, Spielman A, Matuschka F-R. Genospecies diversity of Lyme disease spirochetes in rodent reservoirs. Emerg Infect Dis 1999;5:291–6.

43. Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW, et al. Survival of Borrelia burgdorferi in antibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection 1989; 17: 355-59.

44. Preac-Mursic V; Pfister HW; Spiegel H; Burk R; Wilske B; Reinhardt S; Bohmer R. First isolation of Borrelia burgdorferi from an iris biopsy. J Clin Neuroophthalmol 1993 Sep;13(3):155-61

45. Richter D, Schlee DB, Matuschka F-R. Relapsing fever-like spirochetes infecting European vector tick of lyme disease agent. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Jun [date cited]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no6/02-0459.htm

46. Sherr V.T. 2000. Outcomes in Cases of Chronic Disseminated Lyme Disease for Three Infected Physicians, Described in Their Own Essays, Published in Peer Reviewed Journals. 13^th International Scientific Conference on Lyme Disease & Other Tick-Borne Disorders
Emphasis: Pediatrics & New Research. March 24-26, 2000 Hartford Marriott Farmington, CT, USA

47. Stanek G, Klein J, Bittner R, Glogar D. Isolation of Borrelia burgdorferi from the myocardium of a patient with longstanding cardiomyopathy. N Engl J Med. 1990;322:249-252.

48. Stiernstedt GT, Skoldenberg BR, Vandvik B, Hederstedt B, Garde A, Kolmodin G, Jorback H, Svenungsson B. Chronic meningitis and Lyme disease in Sweden. Yale J Biol Med. 1984 Jul-Aug;57(4):491-7.

49. Straubinger RK, Summers BA, Chang JF, Appel MJG. Persistence of .Borrelia burgdorferi/ in experimentally infected dogs after antibiotic treatment..J Clin Microbiol / 1997; 35: 111-16.

50. Strle F, Maraspin V, Lotric-Furlan S, Ruzic-Sabljic E, Cimperman J.
Azithromycin and doxycycline for treatment of borrelia culture-positive
erythema migrans.Infection 1996; 24: 66-70.

51. Vukadinov J, Sevic S, Canak G, Madle-Samardzija N, Turkulov V, Doder R. Lyme disease—new findings on its physiopathology, diagnosis, therapy and prevention . Med Pregl. 2002 May-Jun;55(5-6):207-12.

52. Willis AA, Widmann RF, Flynn JM, Green DW, Onel KB. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children. J Pediatr Orthop. 2003 Jan-Feb;23(1):114-8.

53. Younsi H, Postic D, Baranton G, Bouattour A. High prevalence of Borrelia lusitaniae in Ixodes ricinus ticks in Tunisia. Eur J Epidemiol 2001;17:53–6.

54.  Zakovska A, Nejedla P, Holikova A, Dendis M. Positive findings of Borrelia burgdorferi in Culex pipiens pipiens larvae in the surrounding of Brno city determined by the PCR method. Ann Agric Environ Med 2002;9(2):257-9